A metadona pode ser usada durante a cirurgia?
Sim. A metadona tem um papel específico no ambiente cirúrgico, mas não é para qualquer paciente ou qualquer situação. Existem, na prática, dois cenários bem diferentes — e é importante não confundi-los.
Quais são esses dois cenários?
- O paciente não usa opioides no dia a dia e recebe metadona durante a cirurgia como parte do controle da dor pós-operatória.
- O paciente já usa metadona todos os dias, como parte do tratamento para transtorno por uso de opioides (TUO), e precisa continuar esse tratamento durante o período da cirurgia.
São situações com lógicas diferentes. Vamos por partes.
01Metadona como analgésico intraoperatório
Por que usar metadona como analgésico durante a cirurgia?
Estudos mostram que a metadona aplicada durante a cirurgia pode reduzir a necessidade de outros opioides no primeiro dia após o procedimento, além de deixar os pacientes com menos dor e mais satisfeitos com o controle álgico — sem aumentar o risco de complicações respiratórias.
Consumo de opioide nas primeiras 24 horas de pós-operatório
Equivalente de morfina oral (mg) — metadona intraoperatória versus controle
Fonte do dado: meta-análise de D'Souza et al., Pain (2020), n = 617. Gráfico original produzido pelo Algo Sobre Dor; valores aproximados para fins ilustrativos.
Meta-análise de 10 estudos (617 pacientes): o consumo de opioide em 24 h foi menor no grupo metadona por uma diferença média de 15,22 mg de equivalente de morfina oral (IC 95% −27,05 a −3,38; p = 0,01). Sete dos 10 estudos relataram escores de dor mais baixos, e a satisfação com a analgesia foi maior (escala visual 0–100; diferença média 7,16 pontos; IC 95% 2,30 a 12,01; p = 0,004). Não houve diferença em tempo até extubação, tempo até a primeira dose de resgate, tempo de internação ou complicações (náusea, sedação, depressão respiratória, hipoxemia). Ponto de atenção: o intervalo de confiança do consumo de opioide é largo (chega perto de zero), então a magnitude clínica dos 15 mg é modesta — o benefício é consistente na direção, mas variável em tamanho.
Qual a dose usada?
A dose costuma variar entre 0,15 e 0,25 mg por quilo de peso corporal ideal, aplicada uma única vez durante a cirurgia.
No estudo de dose-escalonada de Kharasch (2023), cirurgia ambulatorial com alta no dia seguinte, testaram-se 0,1 / 0,2 / 0,25 / 0,3 mg/kg de peso ideal (doses medianas de 6, 11, 14 e 18 mg). O consumo total de opioide intra-hospitalar foi de 25, 20, 27 e 25 mg de equivalente de morfina IV, respectivamente, contra 46 mg no grupo de opioide de curta duração — praticamente metade. A fração de opioides prescritos para casa que sobrou sem uso foi de 74% nos controles versus 80–90% nos grupos metadona, reforçando o efeito poupador. A dose de 0,25 mg/kg foi a de melhor equilíbrio eficácia/tolerabilidade. Ressalva: é um piloto de escalonamento de dose, sem braço de tamanho grande por dose — bom para definir a dose-alvo, ainda não para confirmar superioridade estatística fina entre elas.
Por que a metadona funciona diferente dos outros opioides?
Ela tem um perfil multimodal: soma o agonismo de receptores opioides μ ao antagonismo de receptores NMDA — envolvidos na sensibilização central da dor — e à inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina. Essa combinação de mecanismos ajuda a explicar sua analgesia prolongada, de cerca de 8 horas, superior à de outros opioides empregados com a mesma finalidade.
Serve para qualquer cirurgia?
O benefício é mais claro em cirurgias com dor pós-operatória mais intensa. Mas também há evidência de bons resultados em cirurgias ambulatoriais e em crianças.
Uma segunda meta-análise (Machado et al., 13 estudos) quantificou a redução de dor por tempo: em repouso, diferenças médias de 1,09 ponto em 24 h, 1,47 em 48 h e 1,02 em 72 h; à movimentação, reduções ainda maiores — 2,48 em 24 h, 2,03 em 48 h e 1,34 em 72 h. Ou seja, o ganho analgésico persiste até 72 h e é mais evidente na dor incidental (ao mover-se), o que faz sentido em procedimentos de maior intensidade dolorosa. O benefício analgésico não veio às custas de mais opioide — pelo contrário. Ressalva: os estudos usaram escalas de dor diferentes, o que dificulta agrupar os dados e amplia a heterogeneidade.
Existe um momento ideal para aplicar a metadona durante a cirurgia?
Sim — e essa é uma diferença importante em relação a outros opioides. A recomendação predominante é aplicar a dose no início da cirurgia, no momento da indução anestésica, e não perto do fim do procedimento.
Por que aplicar na indução, e não ao fechamento
Pico do efeito depressor respiratório (8–10 min) em relação à janela de via aérea assegurada
Fonte do dado: Murphy & Szokol, Anesthesiology (2019). Esquema original produzido pelo Algo Sobre Dor.
Por que no início, e não no fim?
- Eficácia: nos estudos clássicos, a dose de metadona na indução produziu analgesia prolongada — em uma das primeiras séries, cerca de 4 em cada 10 pacientes não precisaram de nenhum analgésico adicional no pós-operatório, com duração analgésica de até 18–21 horas a partir de uma única dose.
- Segurança: o pico do efeito depressor respiratório da metadona ocorre entre 8 e 10 minutos após a administração. Administrada na indução, esse pico coincide com o período de via aérea assegurada (paciente intubado), e a duração cirúrgica costuma ser suficiente para sua dissipação antes da extubação. Administrada apenas ao fechamento, o pico pode coincidir com a emergência anestésica — momento de maior vulnerabilidade respiratória.
Os dados fundadores vêm de Gourlay (1986): 20 mg de metadona na indução em 23 pacientes de cirurgia geral/ortopédica — 39% não precisaram de nenhum analgésico no pós-operatório e a duração mediana de analgesia chegou a 18–21 h, com primeira dose de resgate por volta de 18 h nos que precisaram. Estudos posteriores de Murphy em cirurgia cardíaca/coluna, usando 0,3 mg/kg na indução, confirmaram redução significativa da necessidade analgésica pós-operatória sem prolongar o tempo até extubação. A lógica do pico respiratório de 8–10 min sob via aérea controlada é farmacocinética, não um desfecho medido em ensaio. Ressalva: o estudo de Gourlay é dos anos 1980, com amostra pequena e sem os padrões metodológicos atuais — solidez do conceito, fragilidade da cifra exata.
02Paciente em terapia de manutenção com metadona
E se o paciente já usa metadona todos os dias?
Aqui a lógica muda completamente. Se o paciente está em tratamento de manutenção para TUO, a recomendação é manter a dose diária habitual durante todo o período da cirurgia — não suspender.
O racional é farmacológico: a metadona de manutenção suprime a abstinência por ~24 h, mas sua duração analgésica é de apenas ~8 h — por isso a dose única diária cobre a dependência, mas deixa lacunas no controle da dor aguda. Daí duas condutas concretas apoiadas pelas diretrizes: manter a dose de manutenção sem interrupção e, quando o controle álgico exige, considerar fracioná-la em intervalos de 8 h para aproveitar o efeito analgésico. Some-se a isso que esses pacientes têm tolerância opioide estabelecida e podem precisar de até 3× mais equivalente de morfina nas primeiras 24 h. Nota de evidência: aqui a base é consenso de especialistas, não ensaio controlado — a força vem da consistência fisiológica e da experiência clínica, não de um número de desfecho randomizado.
Por que não suspender?
Porque parar a metadona de manutenção aumenta o risco de síndrome de abstinência, de recaída no uso de opioides e de dor mal controlada no pós-operatório.
Mas só manter a dose habitual já resolve a dor da cirurgia?
Não. A dose de manutenção trata o transtorno por uso de opioides, não a dor aguda cirúrgica. Por isso, além de mantê-la, é preciso somar analgesia multimodal e opioides de ação curta conforme a necessidade.
Esses pacientes precisam de mais opioide que o habitual?
Em geral, sim. Pacientes em manutenção com metadona apresentam tolerância opioide e podem requerer até três vezes mais opioide (em equivalente de morfina) nas primeiras 24 horas de pós-operatório, em comparação a pacientes sem exposição prévia a opioides.
E se o paciente não puder receber a medicação por via oral?
Há conversão para a via intravenosa, com redução de dose: aproximadamente 30% a menos que a dose oral habitual.
03O caminho de decisão, em resumo
04Quais cuidados devo ter com a metadona?
A metadona exige monitorização criteriosa por dois motivos principais:
- Prolongamento do intervalo QTc: a metadona pode prolongar o intervalo QTc ao eletrocardiograma. Diante de um QTc acima de 500 ms, deve-se considerar reduzir ou suspender temporariamente os fármacos que prolongam o QTc — incluindo a própria metadona — pelo risco de Torsades de Pointes.
- Variabilidade farmacocinética interindividual: a farmacocinética da metadona apresenta ampla variabilidade entre pacientes, o que exige seleção criteriosa e monitorização próxima.
Recomenda-se ainda cautela na hepatopatia descompensada e atenção ao uso concomitante de fármacos sedativos, pelo risco de sedação excessiva e depressão respiratória.
Os números ajudam a dimensionar o risco. Na maior série de segurança (Dunn et al., 1.478 pacientes de cirurgia de coluna, dose média 0,14 mg/kg): prolongamento de QTc no eletrocardiograma pós-operatório em 58,8%, arritmias em 29,9% (a mais comum foi taquicardia sinusal) e — importante — nenhum caso de Torsades de Pointes nem de taquicardia ventricular polimórfica. Depressão respiratória leve a moderada ocorreu em 36,8% e reintubação em 1,5%, o que sustenta a recomendação de monitorização pós-operatória adequada. Em pacientes em terapia de manutenção, uma meta-análise recente estimou prolongamento de QTc em 34% e Torsades em cerca de 2%, com relação dose-dependente mais preocupante acima de 100 mg/dia. Leitura prática: prolongamento de QTc é comum e frequentemente benigno; o evento catastrófico (Torsades) é raro, mas é justamente por isso que se rastreia QTc e se evita empilhar fármacos que prolongam o intervalo.
Legenda — siglas e abreviações
05Referências
- D'Souza RS, Esfahani K, Dunn LK. Pro-Con Debate: Role of Methadone in Enhanced Recovery After Surgery Protocols — Superior Analgesic or Harmful Drug? Anesthesia and Analgesia, 2023.
- D'Souza RS, Gurrieri C, Johnson RL, Warner N, Wittwer E. Intraoperative Methadone Administration and Postoperative Pain Control: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain, 2020.
- Edwards DA, Hedrick TL, Jayaram J, et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Perioperative Management of Patients on Preoperative Opioid Therapy. Anesthesia and Analgesia, 2019.
- Praastrup FJ, Nikolajsen L, Uhrbrand CG. Intraoperative Methadone: Promise and Pitfalls. Current Opinion in Anaesthesiology, 2026.
- Kharasch ED, Brunt LM, Blood J, Komen H. Intraoperative Methadone in Next-Day Discharge Outpatient Surgery: A Randomized, Double-Blinded, Dose-Finding Pilot Study. Anesthesiology, 2023.
- Funk MC, Nash S, Smith A, et al. Treatment of Opioid Use Disorder in the General Hospital. American Psychiatric Association, 2022.
- Englander H, Thakrar AP, Bagley SM, et al. Caring for Hospitalized Adults With Opioid Use Disorder in the Era of Fentanyl: A Review. JAMA Internal Medicine, 2024.
- Bernard A, Oyler DR, Anglen JO, et al. Best Practices Guidelines For Acute Pain Management In Trauma Patients. American College of Surgeons, 2020.
- Murphy GS, Szokol JW. Intraoperative Methadone in Surgical Patients: A Review of Clinical Investigations. Anesthesiology, 2019.
- Machado FC, Vieira JE, de Orange FA, Ashmawi HA. Intraoperative Methadone Reduces Pain and Opioid Consumption in Acute Postoperative Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Anesthesia & Analgesia, 2019.
- Gourlay GK, Willis RJ, Lamberty J. A Double-Blind Comparison of the Efficacy of Methadone and Morphine in Postoperative Pain Control. Anesthesiology, 1986.
- Dunn LK, Durieux ME, Nemergut EC, et al. Safety Profile of Intraoperative Methadone for Analgesia After Major Spine Surgery: An Observational Study of 1,478 Patients. Journal of Opioid Management, 2018.